文書料

自由診療について

【重要な周知事項】患者さんが求める医療を安全に提供するため、自由診療は自費になります。
自由診療を受けるかどうかは自由ですが、医師から十分に説明を受けたうえで、自己責任で選択して下さい。、

自由診療分のみ、各種クレジットカードによるお支払いも可能です。
保険診療分にはクレジットカードを使えません。

下記料金表は税込み表示です。

 

文書料 自由診療料金表(診察料込・税込)      2015年10月改訂

  • 既往、現在の症状、治療に対してのご希望などをお伺いします。

    ※印の項目は予約が必要です(℡ 086(271)2655)

    介護保険の主治医(かかりつけ医)の意見書 無    料 (初診で病状不明な場合は別途保険診療します)
    学校伝染病 治癒証明書  (学校規定の用紙持参の場合) 500円(時に無料)
    学校伝染病 治癒証明書 (学校規定の用紙持参なし) 1,000円
    学校心腎アレルギー疾患管理指導表 2,500円
    就職、健保加入、受験など 各種身体検査診断書 2,000円(胸部X線を含む場合は 6,000円)
    介護施設入所などに関する診断書 2,500円(採血項目がある場合は別途必要)
    指定難病・身体障害申請関係診断書 3,500円
    労災休業(補償)給付請求書(8号) 3,500円
    死亡診断書(市役所提出用、金融機関・保険会社提出用) 5,000円(書式が同じ一通目)、1,000円(2通目以降)
    海外用薬剤証明書(英文)(薬剤情報指導せんの英文) 2,000円
    海外用診断書・紹介状(英文)(記入ページ数分) 5,000円(記入を要する1枚目)、1,000円(2枚目以降)
    海外留学用証明書(英文)(記入ページ数分) 5,000円(記入を要する1枚目)、1,000円(2枚目以降)
    その他 時    価