インフルエンザワクチン予診表

　あらかじめご記入いただいて、

　受診されると待ち時間の短縮となります。

　　通常用

　公費接種（６５歳以上の方用）は受付に名古屋市指定の問診票がありますので、そちらをご利用ください。